病院薬剤師として働き始めて、調剤や注射業務ができるようになってくると、次のステップは病棟業務になってきます。

病棟業務は初めてで不安・自信がないという方もいらっしゃるかと思い、記事しました。

基本的には調剤薬局の初回面談ですることと変わりありませんが、違う部分も多くありますので、解説したいと思います

新人向けの内容となっております。

①事前に診療情報提供書、カルテで予習

予定入院で他院からの紹介であれば、入院前に事前にソーサシャルワーカーを通して、診療情報提供書が届きます。

診療情報提供書や電子カルテを参照し、明日の入院する患者について予習しておきましょう。また入院時間や人数、退院時間も把握しておきます。こちらは病棟業務の内容にもなってきます。

②最新の診療情報提供書・お薬手帳の確認

事前に目を通していた診療情報提供書は古い場合も多く、入院日に最新版を持参されて、処方内容が異なることがほとんどです。再度診療情報提供書を確認し、コピーをとるようにしましょう。

③副作用・アレルギー歴

基本中の基本ですが、薬の副作用歴・アレルギー歴を聴取します。

ほとんどの病院では、初回面談で聴取したアレルギー歴を電子カルテに所定の欄に入力するようになっています。医師が誤って処方した場合にアラームが出るようになっています。

④サプリメント・健康食品の有無

サプリメント・健康食品は聞かなくても良いのではと思われるかもしれませんが、稀に大量にサプリメントやビタミン剤・健康食品を服用している方がいますので、必ず確認するようにしましょう。

⑤既往歴のチェック

患者背景を知るために、既往歴をカルテや診療情報提供書でチェックします。こちらは本人には聞かなくてもカルテに記載されているので、口頭で質問しなくて大丈夫です。

⑥飲酒・喫煙歴：

当たり前ではありますが、薬によっては飲酒・喫煙ができない薬もありますので、確認するようにしましょう。

⑦持参薬の確認：検薬・実薬の確認

持参薬があれば実際に薬を見せてもらいましょう。診療情報提供書やお薬手帳の内容にはない薬を持ってきている場合がありますので、確認するようにしましょう。

目薬や軟膏がぽろっと出てくることがよくあります。

面談時に服用方法・時間などを確認します。

⑧中止薬の有無

体調が悪くて飲めない場合や、手術前や検査前に薬を中止していることが多いので、必ず確認するようにしましょう。またその旨をわかるように、持参薬鑑別書に記載しましょう。

⑨服用方法：粉砕・とろみ・簡易懸濁・経管・ヒート

服用方法は様々で、粉砕の方もいれば、とろみで服用している方、ヒート調剤が良いという方もいます。

また粉砕も薬ごとに粉砕が良い方、全部まとめて粉砕が良い方もいるので、メモしておくようにしましょう。

経管投与や簡易懸濁であれば、入院処方に代替薬に切り替わった時に注意が必要です。

⑩管理方法：施設・本人・家族

普段施設もしくは自宅かにもよりますが、自宅であれば本人なのか家族で管理しているのか確認しましょう。

後々服薬指導をする時に、重要になってきます。

⑪検査値チェック：腎機能・肝機能

入院時に採血をしている場合、採血検査結果が出ていれば採血結果を確認しましょう。

腎機能や肝機能の状態に応じた投薬内容なのか、確認するようにしましょう。

⑫主治医に持参薬鑑別内容を報告(持参薬の使用の有無)

持参薬鑑別内容を報告します。持参薬鑑別のやり方に関する記事はこちら。

採用がない薬で代替薬がない場合、持参薬を使用するか確認しましょう。

医師との円滑なコミュニケーションが必要となります。

⑬処方内容をチェック(検査値や既往歴を考慮)

持参薬鑑別が終わった後に、医師が入院処方や持参薬処方をしますが、処方内容を確認するようにしましょう。もはや初回面談ではありませんが、入院時の作業ですので一緒に記載しておきます。

先ほどの確認していた検査値や既往歴、持参薬を含め、処方内容に問題ないか確認します。

病棟担当者が医師にあらかじめ確認しておけば、調剤室の薬剤師も助かります。

ただし、入院や退院が多く忙しくてそこまで対応できない場合は、調剤室の薬剤師に託して良いと思います。その旨、伝えておくとなお良いですね。

⑭初回面談の内容をカルテに記載する

初回面談の内容を電子カルテもしくは服薬指導専用のソフトに入力します。

他職種や他の薬剤師にも伝達しておく必要がある場合は必ず記載します。休日や当直帯に他のスタッフ困らないようにしましょう。

⑮病棟担当者用のメモに重要事項を記載

病棟担当薬剤師は、その病棟のすべての患者を把握する必要があります。

そのため病棟患者の一覧を印刷して、日々病棟患者の処方内容を把握しています。

その患者一覧に重要事項をメモして、保管するようにしましょう。本人や家族のキャラクターなどメモしています。

まとめ

初回面談といっても、入院時の対応に全般になります。

細かく言えば、この部分は持参薬鑑別である部分もありますが、初回面談しつつ持参薬の確認をしたりしているので、このような内容となりました。

参考になれば幸いです。

1. 禁忌・検査値：投与して問題ないか
2. 用法・用量：投与量・投与期間
3. 投与経路：皮下注射・筋肉注射・静脈注射・点滴静注など
4. 投与速度
5. 配合変化：ph依存・ph非依存の配合変化
6. 製剤的に特殊な薬：フィルター・遮光・冷所・IVできない

注射業務って難しそう、調剤薬局では注射は扱わないから抵抗があると思われている方が多いのではないでしょうか。

確かに病院勤務では注射業務は必須ですので、知識がないのは致命的です。

苦手だと思い込みがちな注射業務も、気を付けるべきポイントや基本的な考え方をしっかり押さえておけば、そんなに難しいものではないんです。

私も新人の頃は大変苦労しましたが、長年病院薬剤師をしていると、注射業務を問題なくこなせるようになります。

この記事では、病院薬剤師歴10年以上の薬剤師が、注射業務のポイントや考え方をお伝えします。新人薬剤師さんやママ薬剤師さんのお役に立てれば幸いです。

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注射業務とは

注射業務とは、アンプル・バイアル製剤・輸液といった注射薬を注射処方せん通りに調剤・鑑査することです。

内服薬と基本的に同じですが、投与経路・投与速度・配合変化といった点が異なります。

処方箋の内容を確認する際に、上記の内容を確認します。

注射業務における注意点は、点滴が血管内に直接投与されるため、その身体的な効果も直接的であるため、細心の注意が必要です。

命に関わる重大な仕事であることは忘れずに、内服薬と同様に、より一層注意深く調剤・鑑査をする必要があります。

①投与して問題ないか

禁忌ではないか？

内服薬と同様に、投与禁忌の人に処方されていないか確認します。

相互作用のある内服薬や注射がないか、患者の病名を電子カルテで確認しましょう。

検査値を確認して、点滴を投与して良いか考える

採血結果を確認し、投与して問題ないか確認しましょう！

②用法・用量：投与量・投与期間

腎機能や肝機能を考慮した投与量か確認する

腎機能の指標である血清Cre値、肝機能の指標となるAST・ALTなどの検査値を確認し、

注射薬の投与量に問題ないか確認します。

抗がん剤は体表面積で投与量を算出する薬剤が多いですが、薬によっては腎機能で計算する抗がん剤もあります。

腎機能・肝機能の評価のための検査値についての記事はこちら。

投与期間

内服と同様に、保険診療上、投与日数制限のある注射薬があります。

処方された場合はチェックするようにしましょう。

③投与経路：皮内・皮下・筋肉・点滴静注・静脈・中心静脈・皮下持続・精密持続

注射薬の投与経路は様々です。薬によって、投与経路が異なりますね。　　

④投与時間：投与速度に注意すべき薬に指示があるか確認する

薬によっては、投与速度を守らなければ、副作用が発現する恐れがあるものもあります。

病院によっては、調剤時に看護師向けに注意喚起の説明用紙をつける施設もあります。

投与速度の指示に関して薬剤師がどこまで介入するかは、施設によって異なるので、確認するようにしましょう。

エダラボン点滴静注は、薬品自体に「30分で投与」と直接記載されているものもあります。

γ計算： mg/kg/hr　は循環器系の注射薬剤でよく使います。　　

ハンプ1Vを5%ブドウ糖液50mlに溶解した際の早見表はこちら。

⑤配合変化：配合して問題ないか書籍で確認する

注射薬が2種類以上投与されている場合は、注射薬調剤監査マニュアルなどの書籍で配合変化がないか確認します。

phに依存して配合変化が起きるものとphとは関係のない機序で配合変化を起こすものがあります。

phの影響による配合変化：強アルカリ・強酸性の薬剤は注意

カンレノ酸カリウムは変化点がとても近く、白濁しやすいのが特徴です。カンレノ酸カリウムは、配合変化に注意が必要なくすりであることがわかりますね。

カンレノ酸カリウムはメインの輸液の側管から投与されることが多いため、点滴を止めて、生食で前後フラッシュすることが多いです。

ph非依存の配合変化

phとは関係のない機序で配合変化を起こすものがあります。

代表的なもので､セフトリアキソンNa注とCa含有の輸液製剤の配合変化です。

配合して問題がある場合、対応策を考える。

※中心静脈の場合：シングルルーメン・ダブルルーメンといったルートがあります。うまく使って、新たにルートを取らなくて済むように考えましょう。

くすりすこ

患者さんや現場の看護師の負担を軽くできるように考えましょう！

⑥製剤的な特徴

フィルター：脂肪乳剤や血液製剤、高分子の薬剤はフィルターに詰まる可能性があるので、フィルターにつまりやすい薬なのか知っておく必要があります。

遮光：ビタミン剤やファンガード点滴静注などで遮光が必要。

冷所：冷所に保存すべき薬剤は、保管場所に注意する必要があります。

ワンショット静注できない：KCL注は、原則ワンショット静注ができない薬になりますので、そう言った薬関しても知っておく必要があります。

輸液セットと配合変化：代表的なものでニトログリセリンはポリ塩化ビニル(PVC)に吸着するため、PVCフリーの輸液セットを使用することで回避できます。他にも『破損』・『溶出』と言った現象にも注意が必要です。

補足：

・配合変化に関しては、薬剤部から事前に連絡する病院もあれば、看護師から相談があってから調べる病院と運用が異なる場合があります。勤める病院の方針に従って下さい。

・なお内容は初心者向けとなっております。この記事で全ての注意すべき薬剤を掲載している訳ではございませんので、ご注意ください。

まとめ：

注射調剤は内服とは異なる部分も多く、慣れるまでは大変かもしれまん。

今回記事の薬だけでは十分ではないので、自分の勤める病院の採用薬を知り、これらのポイントについて個人で勉強する必要はあります。

初めは大変ですが、頻繁に出る薬と滅多に処方されない薬もあるので、よく出る薬から勉強していくと良いでしょう。

注射業務は苦手意識を持っている方も多いですが、慣れるまでは、分からない時はまずは添付文書や注射や配合変化の書籍で確認しましょう。

また院内のDIで作成している資料や一覧があるはずですので、確認しましょう。

調べても分からない時は、先輩薬剤師に相談しながらで大丈夫です。

これからも一緒に勉強して、病院薬剤師として一緒に頑張っていきましょう！

新人病院薬剤師の調剤業務のポイントについての記事はこちら。

【調剤業務】病院と薬局の調剤は何が違う？現役病院薬剤師が新人向けに解説！現役病院薬剤師が病院ではどのようなことを注意しながら調剤しているか、基本的な調剤業務について解説しました。病院で初めて働く新人の方向けの内容となっています。...

参考文献：わかりやすい新実務実習テキスト2019-2020：じほう

注射調剤監査マニュアル2021

1. 電子カルテ操作方法：入力・中止・変更依頼など
2. 投与量：腎機能・肝機能に応じた投与量
3. 副作用：副作用の可能性があるか調査
4. 代替薬：院内採用の代替薬の相談
5. 新薬についての情報提供
6. TDM：抗菌薬バンコマイシン・テイコプラニンの投与設計
7. アレルギー：代替薬の提案
8. 相互作用・併用禁忌薬について

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病院薬剤師の医師からよくある問い合わせ8選を解説！

病院に勤めたら、医師からの問い合わせの電話対応が大変そう・難しそう・すぐ対応できるか不安・・・と悩まれていませんか？

実は、慣れればそこまで苦労せずに対応できるものです。

なぜなら新人の時に大変苦労した私でも、今では特に抵抗なくできています。

どういった問い合わせが多いのか、またどのように対応すればよいか分かっていれば、焦らずに対応できそうですよね。

ただし、気を付けるポイントや考え方があります！

この記事では、病院薬剤師歴10年以上の現役薬剤師が、医師から多い問い合わせ内容8選について解説します。

①電子カルテ操作：入力・中止・変更依頼など

医師から電子カルテで処方の中止の指示や変更の依頼をされることがあります。

逆に処方漏れや間違いがあれば薬剤師から医師に疑義照会し、医師の代理で入力します。

中止・処方変更に関しては医療機関のシステムや運用によって異なるので、こういった作業がない病院もあるかもしれません。

医師の代理で入力する場合は、カルテに記事を残しておくようにしましょう。

②投与量：腎機能・肝機能に応じた投与量

腎機能や肝機能が悪化している場合、投与量の相談の問い合わせがあります。

特に腎機能に応じた投与量について、配慮されている先生が多いと感じています。

腎機能に応じた投与量に関しては日本腎臓病学会が出している、腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧や書籍を参考にしましょう。

新人病院薬剤師が知っておきたい腎機能・肝機能の検査値に関するの記事はこちら。

③副作用の可能性があるか調査

患者が皮疹や検査値の異常を示した場合、薬剤と因果関係がないか調べてほしいと言ったような問い合わせがあります。

こちらも添付文書やPMDA、メーカーに確認するなどして、情報提供を行います。

PMDAの副作用データベースのサイトはこちら。

④代替薬：院内採用の代替薬の相談

持参薬の代替薬について相談されることがあります。

今日の治療薬や類似薬の比較本を参考にして回答します。

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⑤新薬についての情報提供；

新たに採用になった薬について、医師から用法・用量等・注意事項について聞かれることがあります。

こちらはあらかじめ薬剤部内で勉強会が必ずあるはずですので、問題ないかと思います。

忘れてしまった場合は、添付文書や製薬メーカーのホームページから確認しましょう。詳細については担当MRや製薬メーカーの学術担当に直接電話して、確認することもあります。

⑥TDM：バンコマイシン・テイコプラニン投与設計

新人が回答するには難解ですので、まずは先輩に交代で大丈夫です。

ただし、いずれTDMはできるようにならないといけませんので、おいおい勉強していかなければいけません。

年齢・体重・血清Creに応じて、投与設計します。

TDMの記事はただいま準備中です。しばらくお待ちください。

⑦アレルギー：代替薬の提案

よくあるのは抗生剤のアレルギーがあって使える抗生剤は何かと言った相談があります。

こちらの質問はあるあるですので、あらかじめ調べて準備しておきましょう。

⑧相互作用・併用禁忌薬について

薬剤部でも相互作用や併用禁忌を調べた上で調剤・鑑査をしますが、薬の種類が多くなってくると、医師から調べるよう依頼されることがあります。

地道に添付文書などを確認する方法もありますが、持参薬のソフトやシステムで簡単に調べることもできます。

医師からの問い合わせのポイント

実は医師からの問い合わせは慣れてしまえば、焦らずに対応できるものです。

基本的に医師は自分で考え、納得した上で判断しますので、全て丸投げで聞いてくることはほぼありません。医師も大体自分なりに調べています。

最終的に判断してもらうのは医師ですので、医師からの問い合わせの内容について、書籍や添付文書・インタビューフォーム・文献などで調べ、正しく情報提供するのが薬剤師の仕事です。

また問い合わせに長時間費やしすぎると薬剤部の業務が回らなくなるので、バランス感覚も大事ですね。

まとめ

くすりすこが日常的によく医師から受ける問い合わせの内容について紹介しました。

問い合わせは病院特有の業務なので、はじめて病院で勤務する新人薬剤師は戸惑うかもしれません。

どういった内容の問い合わせが多いのか事前に分かっていれば、安心していただけるのではないかと思い、記事にしました。

参考になれば幸いです。

患者からの相談内容についての記事はこちら。

【病院薬剤師】患者からよくされる相談内容5選今回のテーマは、『病院薬剤師として働いていて患者さんから多い相談内容5選』についてです。病院勤務でも、調剤薬局でされる質問とほぼ同じ内容といった印象です。 日常的によく患者様本人や家族から受ける相談内容とその回答例についてご紹介します。...

そもそも医療系ではない方は、「持参薬鑑別ってなに？」と思われている方もいらっしゃるかもしれません。

持参薬鑑別は、病院薬剤師の業務の中で、とても重要な仕事です。

医師から最も頼りにされている分野かもしれません。なぜなら医師が処方する時にここで間違えることが多いからです。

医師も間違えてしまうほど、持参薬鑑別は意外と難しく奥が深い業務です。

病院薬剤師歴10年以上のくすりすこが、持参薬鑑別のポイントを解説します。

この記事では、新人病院薬剤師が持参薬鑑別で間違えないためのポイントを学ぶことができます。

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持参薬鑑別とは

病院薬剤師の仕事で『持参薬鑑別』という業務があります。

患者が現在飲んでいる薬が何の薬かを調べ、医師に報告する仕事です。

同じ薬を院内で採用していない場合、代替薬を提案します。

持参薬鑑別は簡単そうに見えて、意外と難しく、ベテランでも間違えることがあります。新人だと下手すると1時間以上かかっていまいます。

ただ医師は薬剤師の持参薬鑑別が終わるのを待っているので、なるべく早く仕上げる必要もあります。スピードと正確性が求められます。

薬剤師が持参薬鑑別を間違えてしまうと一発で、アクシデントに繋がってしまいますので、注意深くする必要があります。

持参薬鑑別をする時は、絶対に間違えられないことを肝に銘じてしなければいけません。

情報収集：

①お薬手帳・お薬説明書・診療情報提供書

お薬手帳やお薬説明書を入院時に持参するよう、入院支援センターや外来看護師が患者に伝えています。患者様が入院されたらお薬手帳とお薬説明書を預かり、内容を確認します。

かかりつけの病院やクリニックから、診療情報提供書を持って来ているので、こちらも必ず目を通すようにしましょう。診療情報提供書は手書きの場合もあるため、間違っている場合も多く、注意が必要です。

診療情報提供書には、抗がん剤を服用中の患者の場合、何のレジメンで、何コース目で休薬期間はいつからといった情報が記載されていることがあります。他にも抗生剤を継続して投与するようにといったコメントの記載もあります。

お薬手帳は半年以上は必ずさかのぼって確認しましょう。眼科や皮膚科は毎月ではなく、3ヶ月もしくは半年分もらっている患者もいます。この時日付に注意しましょう。

最新の内容でない可能性もありますので、日付は必ず確認します。

②持参薬の確保

お薬手帳やお薬説明書があれば情報としては十分ですが、もし服用中の薬を持参されているのであれば、薬の内容にも目を通します。

実際に飲んでいる薬を見て気づくことも多いので、薬を持ってきていれば必ず薬自体も見ておくようにしましょう。粉砕されている・一包化されている・残薬が大量にあり服薬コンプライアンスが不良、などに気付くこともあります。

病院によっては持参薬を使う病院もあると思いますので、数量を間違えないよう注意しましょう。また薬によって切れ日が違うと看護師も混乱しますので、切れ日が一番短い日数に合わせるのが無難ですね。こちらも病院の方針もあると思いますので、ルールがあればそちらに従いましょう。

③初回面談(本人・家族・施設)

本人や家族に現在服用中の薬の内容を確認します。施設に入所中の場合は施設スタッフに確認します。中止している薬がないか用法用量通りに服用できているか確認します。

手術や処置前で抗血栓薬を中止している場合や造影剤の検査でメトホルミンを中止している場合など様々なパターンがありますので、必ず確認しましょう！

また多数の病院から薬をもらっている場合があるので、どこの病院から薬をもらっているのかも本人や家族に確認しましょう。

④かかりつけ薬局・病院に問い合わせ

本人がお薬手帳を忘れていたり、薬の内容がどうしても分からない場合は、

かかりつけ薬局もしくは病院に問い合わせをします。

大学病院や中小病院であれば薬剤部に確認します。

院外処方箋であれば、かかりつけ薬局に確認しています。すぐ対応してくれる場合が多いです。

入力：

①用法・用量・規格・日数・重複をチェック

持参薬鑑別の作業は、ほとんどの病院で持参薬のシステムを使っています。

どんとこい持参薬・インフォコム・薬鑑・infocomといったシステムを使っています。

先ほど情報収集したお薬手帳などの内容をもとに、システムに入力していきます。

処方内容に問題ないか用法用量を確認します。薬も多規格存在することもも多いので、規格を間違えていないか確認します。残数調整をしていて日数が減っていることもあるので、日数にも注意しましょう！

多数処方元があると重複して服用している場合もあるので、確認するようにしましょう。

②声出し・指差し確認

先ほどの用法用量や規格・日数などは声出し・指さし確認しながら、入力しましょう。

声出し・指さし確認をするだけでヒューマンエラーは減るという調査データがありますので、新人さんは特にしてほしいですね。(出典：亀田メディカルセンター)

③注意点記載：規格・曜日指定・コメントなど

入院時の薬の規格と、院内採用の規格が違う場合はコメント欄に記載しています。

ビスホスホネート製剤のように週に1回、月に1回といった薬は何曜日に服用しているか、前回いつ服用したか、次回予定日をコメントに記載しています。

その他にも注意事項があればコメント欄に記載します。

確認

提案：代替薬の提案、持参薬使用の有無

現在服用中の薬で院内に採用がない場合は、院内にある代替薬を提案します。

薬の全般的な知識や院内採用薬に詳しくないといけませんので、院内にどんな薬があるのか大体は把握しておくようにしましょう。

ほぼどの規模の病院でも採用薬の一覧やDI集は作成しているので、入職時に確認するようにしましょう。

またその時に薬の供給状況を把握しておかなければなりません。最近は薬不足で多数あるので、注意しましょう！

他にも代替薬を提案する際は、経管投与している場合は粉砕不可の薬を提案しないよう注意が必要です。

DPC病棟での持参薬の使用は原則禁止になりましたが、院内に採用がなく短期間であれば使用可能です。持参薬の使用をする場合は主治医に確認します。

持参薬の使用についての詳細はこちらのサイトをご確認ください。

確認：処方内容を医師に確認し、疑義照会する

持参薬鑑別作業とは別にはなりますが、病棟で担当薬剤師が作業しているので、医師も近くで仕事をしています。担当薬剤師が、その場で医師に処方内容について確認することが多いです。

調剤室担当の薬剤師も、病棟担当の薬剤師がすでに処方内容について事前に確認してもらえていると、非常に助かります。

病棟にいる間に、すでに主治医が処方していれば、その場で処方内容の確認や疑義照会しておきましょう。

リスクマネジメント

情報元のコピーを保管しておく

お薬手帳やお薬説明書、診療情報提供書はコピーし、持参薬鑑別書と一緒に保管しておくようにしましょう。病院によって義務化している施設もありますが、自分の身を守るためにもしておくと良いでしょう。

個人情報になるので、取り扱いには注意しましょう。

ミスしない仕組み化

持参薬鑑別の入力はベテランでも間違えることがあり、特に入院患者が多い場合や忙しい時に気をつけなければいけません。

落ち着いて作業できる環境で集中して取り組みましょう。

また病院によってはダブルチェックをして、間違いが起きないような仕組み化をしているとこともあります。

注意点：

各々の病院で、持参薬鑑別の手順やルールが必ず決められています。

病院のルールを守りつつ、間違えない自分ルールを作るようにして行きましょう。

まとめ：

持参薬鑑別は簡単と思われるかもしれませんが、意外と気を付けることも多く、奥が深い業務です。

マイナンバーカードが医療証となったので、今後薬剤師が薬歴内容を開示できる時代もくるかも知れません。

ただお薬手帳や家族からの情報を総合的に処理できるのは、やはり薬剤師です。薬剤師の腕の見せ所ではないでしょうか。

私自身、10年以上病院で働いていても、そういうパターンもあるのか新たに気付かされることがあります。今でも難しいなあと感じています。

現在患者が使用している薬を正しく把握して、正確に医師に伝えることのできる病院薬剤師になっていきましょう！

薬剤師のくすりすこです。

今回のテーマは、『病院薬剤師で患者さんからよくされる相談内容5選』についてです。

病院勤務でも、調剤薬局でされる質問とほぼ同じ内容といった印象です。抗がん剤や特殊な治療をしている場合は、やはり副作用の質問が多い気がします。

日常的によく患者様本人や家族から受ける相談内容で多いのは、

といったところでしょうか。

他にも薬の副作用の質問もありますが、よく聞かれるのは、この5つがまず思い浮かびます。

それぞれの質問ついて、くすりすこが実際どのように答えているか紹介したいと思います。

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薬が家に余っている

高齢の両親の家に薬が沢山余っていて困っているという、ご家族がいらっしゃるのではないでしょうか。

薬が家に余っているのにまた処方されて、どんどん積み重なって、気付けば自宅に大量に残薬を溜め込んでいる患者様は意外と多いです。

薬の種類が多い

いろいろな病院にかかっていると薬の種類が多くなりがちです。

薬の種類を減らせないかという患者からの相談はよくあります。

薬の管理が大変

患者本人やご家族から、薬の管理が大変という声も多く聞かれます。

飲み忘れが多い

飲み忘れが多い点に関しては、用法が複雑すぎて、難しくなっている場合があります。

毎食後・毎食前・食直前など、正直30代の私でも無理と思ってしまいます。

薬が飲み込めない

薬を飲み込めないといったご相談も受けることがあります。

まとめ

患者さんからの相談内容は様々ですが、くすりすこ個人が過去によくされた質問内容について書かせて頂きました。

どんな質問でも親身になって、対応できるような薬剤師になっていきたいものですね。

病院薬剤師は検査値を勉強しなくてはいけないのは分かるけれど、どこから手をつけたら良いかわからないと思われている方も多いのではないでしょうか。

病院勤務の薬剤師はリアルタイムで検査データを確認します。検査データを見て、患者の状態を把握し、現在服用している内服薬や注射薬と関連がないか考えています。

今回は病院薬剤師歴10年以上の薬剤師が『新人病院薬剤師が最低限知っておきたい検査値』についての解説します。

国家試験レベルなので、簡単で物足りないかも知れませんが、基本こそ重要です。

まずは初級編です！

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Ccr/eGFR/Scre：腎機能の評価

腎機能の指標で代表的なものに、eGFR・Ccrがあります。

薬の投与量を決める上で、重要ですね。腎排泄型の薬は用量や投与間隔に注意が必要です。

Ccrの計算式は知っておくようにしましょう

計算式を見れば、性別・年齢・体重・血清Creによって、Ccrは変化することが分かります。

eGFR(糸球体濾過値)の計算式はこちら

eGFRは、性別・年齢・血清Creによって、左右されます。小柄な高齢者の場合、過大評価されることがあります。こちらは覚える必要はないです。ただし、Ccrと違って体重が考慮されていないことは覚えておきましょう！

腎機能を計算するアプリや計算機を準備しておくと、すぐ計算できて便利です。

Cre値は低栄養・筋肉量の少ない高齢者ですとCre値が低くなりすぎている場合があるので、0.6で補正する(round up法)があります。詳細はこちらのサイトをご覧下さい。

このround up法に関しては議論されており、勤めている職場の基準を確認した方がいいでしょう。薬によってはeGFRで腎機能を表記していることがありますので、どちらも対応できるようにしておきましょう。

くすりすこ

個人的にはアプリがCcr・eGFRに対応していて、おすすめです。

AST・ALT：肝機能の評価

肝障害における薬物投与量を定量的に補正するための指標はありません。現段階ではChild-Pugh分類を用いることが多い(脳症・腹水・血清Bil・血清Alb・PT時間延長orPT-INRといった項目で点数化：A・B・C)

AST・ALTは肝細胞変性や壊死の指標です。高値であれば、肝機能障害を起こしている可能性があります。薬の副作用を確認する上で重要です。

セフトリアキソン注などのセフェム系の抗菌薬・アセトアミノフェンといった薬剤の投与後に異常値になることがあるので、副作用が起きていないか確認する必要がありますね。

K：カリウム値

K値は命に直結する検査値であり、日常的によく目にする検査値です。

K値が低ければ、Kを補充する薬剤が追加されます。

また逆にK値が高ければ、輸液を負荷、K値を下げる薬を服用したり、Ca製剤の投与・重炭酸ナトリウムの投与、GI療法(グルコース・インスリン)といったKを下げる治療をします。

Hgb：ヘモグロビン値

Hgbが低ければ、貧血もしくは出血している可能性・血液疾患・薬の影響も疑われます。

出血の原因となり得る、抗血栓薬や抗凝固薬など服用していないか確認する必要があります。薬の副作用で汎血球減少の原因となる薬がないか、添付文書で確認しましょう。

逆にHgbが高値・急激に上昇している場合、血液疾患・脱水や薬剤の影響(鉄剤・HIF-PH阻害薬など)がないか確認する必要があります。

WBC(white blood cell)：白血球

白血球は細菌感染を起こしている場合に上昇しますので、感染症の鑑別する際によくみる検査です。ただし高齢者ですと感染しても免疫機構が反応せずに、低値の場合がありますので、要注意です。

他にも、心筋梗塞・組織損傷・炎症・リウマチ熱・血液疾患・ストレスなどで白血球の上昇がみられます。上昇する代表的な薬に、ステロイドがあります。

一方低値の場合は、再生不良性貧血・急性白血病・ウイルス感染(麻疹・風疹・水痘など)や一般的な薬の影響もあります。

化学療法の治療中の方も低値で出るため、化学療法後にWBCが下がりすぎていないか確認します。下がりすぎている場合、G-CSF製剤を投与し、感染症にかからないよう予防する必要があります。

CRP(C-reactive protein)：シーアールピー

CRPは炎症反応と言われ、急性炎症または組織破壊どの程度なのか推定できます。WBCよりも遅れて上昇してきます。

ただし、感染症だけでなく癌や腫瘍といった他の炎症の場合にも上昇することもあるため、鑑別する必要があります。

PLT(Platelet)：血小板

PLTが低値になっていると出血が止まらなくなる可能性があるので、注意が必要です。

原因としては、特発性血小板減少性紫斑病・続発性血小板減少性紫斑病で見られます。

続発性の場合は薬の影響が考えられ、代表的なものに抗腫瘍薬・サイアザイド系利尿薬・免疫抑制剤・ヘパリンなどです。

BUN：尿素窒素

BUNは血液中の尿素に含まれる窒素分を表しています。窒素はアンモニアとCO₂から肝臓で合成されます。

BUNが高値の場合、高タンパク食・脱水・腎不全・心疾患・肝臓疾患・出血の可能性があります。BUNが高値になる代表的な薬は、抗菌薬・利尿薬・NSAIDs・シスプラチン・シクロスポリン・輸血・アミノ酸製剤などが考えられます。

一方、低値の場合は、肝不全・妊娠・栄養失調・輸液過多・飢餓・尿崩症などが挙げられます。

こちらもよく使いますので、覚えておきましょう！

Ca：カルシウム値

Ca値も重要です。Ca値が高値になると悪心・嘔吐・腹痛・筋力低下などの症状が出現することがあります。

アルブミンの値が低いと正確なCa値が分からなくなるため、Ca値を補正します

補正Ca値が10以上であれば、高値ということになります。

Ca上昇の原因となるビタミンD製剤やCa製剤の減量もしくは中止など検討する必要があります。

PT-INR：アイ・エヌ・アール

ワーファリンの効果の判定に見られます。

INRが伸びているとはこの範囲を超えてしまっているということになります。

その場合、ケイツー注の投与をしてINR基準内に戻します。(リバース)

逆になかなかINRが上昇しない場合は、薬の影響(ビタミンK製剤・栄養剤)がないか確認しましょう。

まとめ

いかがだったでしょうか。簡単だったかもしれませんが、病院薬剤師として働く際に日常的に見ている検査値ですので、必ず押さえておくようにしましょう。

これからも病院薬剤師として、一緒に頑張っていきましょう！

参考文献：薬剤師レジデントマニュアル・薬剤師のための臨床検査の知識

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1. 電子カルテで診察記事や記録を確認する
2. 適応・用法用量を確認する
3. 採用薬で多規格ある場合は把握しておく
4. 粉砕・簡易懸濁・一包化不可の一覧を確認しておく
5. 検査値やバイタルを確認する
6. 薬の相互作用を確認する
7. 疑義照会
8. 記録を残す
9. リスクマネジメントをする

病院薬剤師として働く際、最も基本的な業務のである調剤業務のポイントについて、実例を交えながら簡単に解説したいと思います。

調剤業務は基本的に薬局と大きく変わらないのではと思われるかも知れませんが、

電子カルテ・検査値といった点では多少異なるかと思います。

もちろん調剤薬局と同様に注意すべきことも書いております。

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①電子カルテで診察記事や記録を確認する

電子カルテに記載されている主治医や看護師や薬剤師の記事を確認します。

患者の様子やイベントなどが記載されていて、大変参考になります。

②適応・用法用量を確認する

同じ薬でも規格が異なることで適応が違う場合があります。

また同じ薬でも、病名によって用法容量が異なるため、病名をカルテで確認します。

適応や用法用量が異なるような薬を把握しておく必要があります。

③採用薬で多規格ある場合は把握しておく

調剤室にある薬で多規格あるものは、把握するようにしましょう。

多規格あるのを認識していないと、間違える可能性があるため注意が必要です。

これは調剤薬局でも同じですね。

④粉砕・簡易懸濁・一包化不可の一覧を確認しておく

粉砕・簡易懸濁できない薬があるので、粉砕ハンドブックなので、確認しましょう。

院内の粉砕・一包化できない薬のリストがあれば、一度目を通しておきましょう。

⑤検査値やバイタルを確認する

バイタルやSPO2、血液検査や培養結果などリアルタイムで確認できます。

バイタルや検査結果を見て、処方内容に問題ないか確認します。

⑥薬の相互作用を確認する

調剤薬局でも、内服薬の相互作用を確認すると思いますが、病院では内服薬と注射などの相互作用を見ていく必要があります。

⑦疑義照会

医師の単純な処方ミスの場合もありますし、腎機能・肝機能を考慮すると投与量が多い場合もあります。他にも相互作用など問題あれば確認する必要があります。

検査値を見て、処方に問題があれば、疑義照会する必要があります。

⑧記録を残す

疑義照会や服薬指導した内容は必ず電子カルテや処方箋に記載します。これは自分の身を守るためにも非常に重要な作業です。

他にも他職種とのやり取りで重要なことであれば、同様に記録を残します。

⑨リスクマネジメントをする

どんなベテラン薬剤師でもミスをする可能性はあります。

ただベテランは自分でリスクマネジメントをすることで、ミスが起きないよう気をつけています。

自分の体調、自分のしやすいミス、声出し・指差し確認をするなど、常に気をつけながら、調剤業務をしているので、ほぼベテランは間違えません。

間違えた場合は、ヒヤリハットやインシデントとして報告し、リスク委員会で分析されます。そしてまた同じミスをしないように、対策を立てて、フィードバックを行います。

この一連の流れを自分の中でも普段から行うようにしましょう。

まとめ

病院薬剤師が調剤時に気を付けるべき基本的なことを書かせて頂きました。

調剤薬局と基本的には変わりませんが、電子カルテ・検査値・注射といったところが大きな違いかと思います。

まだ他にもたくさんありますが、まずはここを押さえていれば、働き始めてしばらくは問題ないかと思います。

これからも病院薬剤師として、一緒に頑張っていきましょう！

1. 病棟業務：電子カルテ・持参薬鑑別・フィジカルアセスメント
2. 注射業務：配合変化・投与速度・ルート整理
3. チーム医療：カンファレンスや回診
4. ミキシング：無菌調製・抗がん剤調製
5. TDM：バンコマイシン・テイコプラニン投与設計
6. 勤務時間：定時で帰宅できる職場もあり
7. 他部署とのプライベートでの関わり
8. まとめ：責任は重いがそこにやりがいを感じる

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病院薬剤師のやりがいや魅力を簡単に紹介

くすりすこは医療ドラマをよく見ていたので、病院で働くことに憧れがありました。なので人よりも病院薬剤師として働くことに対して、こだわっていたかもしれません。

ただ医療ドラマの中に、薬剤師って全然でてこないですよね笑 　　

最近になって、ようやく石原さとみさん演じる『アンサングシンデレラ』といった薬剤師が主人公のドラマも出てきて嬉しい限りです。

実際に医療現場でも、病院薬剤師は大活躍しています。医師や看護師に頼りにされているかっこいい薬剤師の先輩を沢山見てきました。

今回は病院薬剤師として10年以上働いてきた、くすりすこが考える病院薬剤師としてのやりがいや魅力を紹介したいと思います。

病棟業務：電子カルテ・持参薬鑑別・服薬指導・フィジカルアセスメント

何より、患者さんの体調がよくなって、笑顔で退院されるときに、やりがいを感じますね。

注射業務：配合変化・投与速度・ルート整理

注射業務は病院ならではの業務ですよね。最近では調剤薬局でも無菌調製をしたりもしていますね。

内服薬と同様に、投与量について問題ないか確認します。

また何種類か注射剤が投与される場合は、配合変化に問題ないか、注射剤の配合変化の書籍で調べ、看護師や医師に知らせます。

配合変化が多い場合は、点滴ルートを2本とってもらったり、フラッシュをするなど、どのように投与すべきか提案することもあります。

チーム医療：カンファレンスや回診

患者のことについて、医師を中心に看護師・薬剤師・検査技師・理学療法士と一緒にカンファレンスや回診を行います。

転倒した患者について、転倒転落ラウンド、ICT、褥瘡回診などで他職種で話し合います。他にも緩和ケアチーム・NST・糖尿病チームなど病院によって、実施しているチーム医療も様々です。

私が勤めている病院は幸い、薬剤師も発言しやすい環境ですので、他職種で活発に意見交換しています。薬剤師として薬学的にアドバイスできることは積極的に発言するようにしています。

ミキシング：無菌調整・抗がん剤調製

正直大変ですが、病院薬剤師として、やりがいのある仕事の一つだと思います。

TDM

耐性菌MRSAの治療薬である抗菌薬バンコマイシンやテイコプラニンなどは、副作用を起こさない血中濃度で推移するように、TDM解析用のソフトで投与設計を行います。

毎回投与開始時に、投与量について、医師から相談を受けます。

バンコマイシン投与後の採血データから投与設計に問題ないか確認します。

投与設計が問題なく、患者さんの状態も副作用なく良くなっていると、嬉しいものです！

他部署とのプライベートでの関わり

私は他部署と関わったり、話すことが好きな方ですので、魅力のひとつだと考えています。

理学療法士さんや看護師から薬について相談を受けることもあります。もちろん医師からも相談されます。

多職種と患者のことを話すのはもちろんですが、プライベートでも飲み会や院内イベント・BBQ・サークル、病院旅行などがあって楽しいです。

病院によっては、英会話サークル・ヨガサークル・バレーボール・フットサル・マラソンなどをしているところもあります。病院の福利厚生で、格安で海外旅行に皆で行くこともありました。

勤務時間：定時で帰宅できる職場もあり

病院勤務は割と定時で帰ることが可能です。

職場にもよると思いますが、常勤で17時前後が定時の病院もあります。非常勤で16時といった好条件の職場もあります。

働くお母さんやプライベートの時間を重視したい方にとってはありがたいですよね。

調剤薬局は門前のクリニックや病院が開いている限りは閉められませんし、薬歴を入力していたりすると、意外と遅くなります。

調剤薬局にもよるのかもしれませんが、調剤薬局の方が遅くまで仕事をされているイメージですね。調剤薬局で帰宅時間を気にする場合は時短もしくはパート勤務になるでしょう。

病院薬剤師は責任も重いが、そこにやりがいを感じる

病院薬剤師の仕事は、薬の投与量を決めるのに関わったり、持参薬の内容を間違いなく鑑別したり、医師からの問い合わせの対応など、責任の重い仕事が多いとは思います。

また業務内容も様々で、多くの業務内容をするのが苦手な方には不向きかも知れません。

そこをどう捉えるか、人によって様々です。

病院薬剤師の仕事も責任が重いことが多くて大変ですが、そこにやりがいを感じています。そして多職種と連携して、患者さんのことを考えられるのは魅力の一つだと考えています。

1. 調剤：内服薬の調剤業務、注射の調剤業務
2. 調製：製剤業務、無菌調製業務・抗がん剤調製
3. 指導：服薬指導、病棟業務
4. 他職種連携：チーム医療、調剤薬局との連携、委員会業務
5. 事務作業：学会参加・発表、論文作成、勉強会の演者・司会、薬剤検討会、DI業務
6. その他：TDM業務、治験業務、薬学部実習生指導

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病院薬剤師の仕事内容をわかりやすく解説

現在中小病院に勤めていますが、以前は急性期の総合病院に勤めていました。

大学院時代は大学病院で実習をしたので、病院薬剤師としての業務はある程度把握しているつもりです。

これから病院薬剤師を目指す新人向けに簡単に解説します。現役の病院薬剤師の方には物足りない内容かもしれません。

病院薬剤師の業務は、簡単にカテゴリー別にまとめると以下のような内容です。

仕事内容は病院の規模や診療科によって異なる

病院薬剤師の仕事内容は病院の規模や診療科によって異なります。

当たり前ですが、大規模の病院になると業務内容が多く、小規模だと少なくなります。

1. 大学病院レベルの大規模の病院ですと、専任になることが多いので、部署異動がないと一つの業務のみを担当することが一般的です。
2. 中規模の総合病院は、ほぼ全ての業務を網羅的にこなすので、総合力のあるスキルが磨かれると思います。専門分野だけではなく、様々な業務をこなすような薬剤師になるのであれば、こちらがおすすめです。
3. 小規模の病院は中規模の病院以上に全部の業務に精通しています。ただ中規模の病院ほど業務内容は多くありません。物足りなくなる方もいるかもしれません。

抗がん剤のミキシングや治験業務など、利益の出やすい業務を行っている病院は、採算がとれるので、薬剤師が多く配置されています。抗がん剤調製などは小規模の個人病院でも行うことがあります。

①調剤・鑑査業務：

内服薬の用法用量、相互作用確認

処方せんの用法用量に間違いがないか確認します。

検査値から腎機能や肝機能を評価し、投与量に問題ないか確認します。

病院薬剤師が知っておくべき検査値についての記事はこちら。

薬によっては、年齢・身長・体重・体表面積によっても投与量を減量しなければ行けない薬もあります。

相互作用では、飲み合わせの悪い薬がないか、医師が誤って処方していないか確認します。

新人さん向けの内服薬の調剤業務のポイントについての記事はこちら！

注射業務：点滴の用法用量、配合変化、投与方法

内服薬と同様に、点滴同士で配合変化を起こすものもあるので、書籍で確認します。

また投与時間や投与方法 (皮下注・筋注・点滴静注・中心静脈)など間違いないか確認します。よく病棟の看護師や医師から、相談を受けます。

注射業務のポイントについての記事はこちら。

②調製業務：

製剤業務：院内製剤を調製

院内製剤を病院内で作ります。病院の診療科によって、院内製剤の種類が異なります。

大規模の病院ほど院内製剤の種類が多いです。

無菌調製業務、抗がん剤調製

無菌調製業務は、無菌状態になっている無菌室で点滴の栄養剤を混ぜる作業を行います。

糖分やアミノ酸などのカロリーの高い点滴は菌が発生しやすいので、無菌室で調製する必要があります。

抗がん剤調製は、抗がん剤に薬剤師が暴露しないように安全キャビネット内で混ぜます。

抗がん剤の投与量を計算して、調剤・鑑査します。抗がん剤を混ぜる時に、薬剤に間違いがないようにダブルチェックで行います。

③指導業務：

服薬指導：外来・入院・入院前面談

入院中に、投薬内容が変わった際に、病棟の担当薬剤師が説明に行きます。

自己管理をしている人や加算を取れる患者さま、指導が必要なお薬が始まった患者さまを優先的に指導に行きます。

抗がん剤の化学療法などを受ける患者さまには、必ず薬の説明に行きます。

副作用や薬の飲み方、日常生活で注意すべきこと、発熱時や吐き気時の対応などを指導します。

病棟業務：初回面談、退院指導、持参薬鑑別、退院サマリ作成、お薬手帳作成

入院時の初回面談では、患者さまの入院時にアレルギー歴や服薬状況を確認します。

入院時の持参薬やお薬手帳の内容から現在服用している薬の一覧を作成し、医師に報告します(持参薬鑑別)。持参薬鑑別のポイントについての記事はこちら。

退院時にお薬の説明を行います。またお薬手帳や退院サマリを作成し、情報提供を行います。

④多職種連携：

委員会業務

感染委員会・リスク委員会・輸血委員会など様々な委員会があります。

医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師・放射線技師・理学療法士など多職種で構成されています。

例えば感染委員会では、院内の感染対策や耐性菌の検出状況、抗菌薬の使用状況などを報告します。何か問題があれば、委員会で話し合われます。

リスク委員会では、院内で起きたインシデントやアクシデントといった医療事故が再び起きないように、リスク委員で分析し、対策を考えます。

チーム医療

緩和ケアチーム、 NST(栄養サポート：Nutrition Support Team)チーム、ICT(Infection Control Team)、糖尿病チームなど院内にいつかのチームがあります。

医師が主導になって、看護師・薬剤師・栄養士・理学療法士・検査技師など多職種のチームでカンファレンスや回診、勉強会などを行います。

医師からよくある問い合わせ内容についての記事はこちら。

院外薬局と連携

院外で患者がスムーズにお薬をもらえるように、門前の調剤薬局と普段からカンファレンスを行なって、連携しています。『薬薬連携』と言うこともあります。

院外処方せんの内容をチェックして、不備がないか電子カルテで確認し、処方せんを患者に交付している病院もあります。

⑤事務作業

DI業務：薬の最新情報を周知、医薬品集・薬剤マスタの作成

MR(医薬情報担当者)や卸業者から、薬の最新情報を得て、添付文書の変更点などを院内に周知します。

また院内の医薬品集や掲示物、薬剤マスタを作成し、最新情報に更新します。

学会参加・発表、論文作成

規模の大きい病院や大学病院では、学会に参加するよう上司から指名されます。

中小病院であっても、熱心な薬剤師は自ら参加しています。

学会で発表であれば、学会費や旅費は病院から出ることがほとんどです。

勉強会の演者・司会者

院内の看護師向けの勉強会や、薬剤部内の勉強会、外部の製薬企業主催の勉強会などで演者もしくは司会をすることがあります。管理者や中堅になってくると役割が回ってくることがあります。

薬剤検討会

病院の採用薬を決めます。類似薬の採用薬一覧を作成し、比較検討します。

基本的に『1増1減』で、1剤増やすなら1剤減らします。

ある程度大きな病院ですと毎月、中小病院だと半年に1度程度の頻度で実施していると思います。

⑥その他：治験業務

新薬の開発のために、臨床試験を行いますが、そのデータを取るために行います。

中小病院や個人病院でも行うこともあります。報酬は高額であることが多いです。

⑥その他 TDM業務：治療薬物モニタリング

TDM(therapeutic drug monitoring)対象の薬物の投与設計を行います。

薬の血中濃度が高くなりすぎると、中毒や副作用を起こす可能性のある薬が対象です。

代表的な薬はバンコマイシンやテイコプラニンなどの抗菌薬です。

専用のパソコンソフトに、腎機能・体重・年齢などを入力して、投与設計を行い、医師に報告します。

⑥その他：薬学部実習生指導

薬学部の実習生を受け入れている病院は、実習生の指導を11週間行います。

実際に学生から患者に服薬指導をしたり、医師に疑義照会する練習をします。

まとめ

まだ他にも麻薬管理業務や発注業務、医薬品マスタ作成・管理など細かいことを言えば多数ありますが、今回は代表的なものをあげてみました。

病院薬剤師は実際に電子カルテで患者の検査データや医師や看護師の記録を参照しながら、動けるので、助かっています。また患者さまの経過が近くで見られるので、やりがいを感じています。

【病院薬剤師】やりがいや魅力を10年以上経験のあるママ薬剤師が紹介病院薬剤師歴10年以上の現役薬剤師が、病院薬剤師のやりがいを紹介します。長く病院で働いていると正直大変なこともありますが、病院薬剤師の仕事が好きだからこそ続けられていると思っています。病院薬剤師の魅力を知って頂いて、進路や転職時の参考になれば幸いです。...